במסגרת היערכות עיריית הרצליה למקרה חירום וכחלק מלקחי אירועי הימים האחרונים בערים אחרות בישראל, אנו מבקשים למפות את התושבים המתגוררים בבניינים משותפים ובבתים פרטיים. טופס זה נועד לסייע לעירייה, לגורמי ההצלה ולכוחות הביטחון, להתעדכן לגביי הכתובת הנכונה והמעודכנת או על תושבים שעזבו בשל המצב הביטחוני או מצויים בחו"ל, היה וחלילה תהיה פגיעה בבתיכם או בקרבתו. נבקש את שיתוף הפעולה שלכם במילוי הפרטים שלכם, של דיירי הבית האחרים ושל אורחים במידה ויש. 

יודגש כי מידע זה ישמש את העירייה אך ורק במקרה חירום.


| פרטי המשיב: 



| פרטי מגורים:


 

| פרטים לגבי הדיירים:

פרטים לגבי השוהים בדירה
שם פרטישם משפחהתעודת זהותגיל
האם יש בדירתך דייר או אורח סיעודי או עם צרכים מיוחדים שחשוב שנדע עליהם?

 
האם יש חיות מחמד בדירה? (חובה) שדה חובה

האם יש מרחב מוגן בדירה? (חובה) שדה חובה
 

| פרטים נוספים:
 
אישור תקנון (חובה) שדה חובה
במידה ואינך שוהה בדירה בעת זו
 
 

ידוע לי כי לא חלה עליי כל חובה חוקית למסירת המידע שפירטתי לעיל וכי אי מסירת המידע משמעותו כי לא אוכל להירשם בטופס המבוקש. מטרת מסירת המידע היא לצורך טיפול בפנייה לעירייה, ברישום לאירוע, לקול קורא, הצטרפות לקבוצה, שיתוף ציבור. כמו כן, ידוע לי שהמידע שפירטתי לעיל יימסר לרשות לטיפול, זאת בנוסף לקבלתו וחשיפתו בפני הגורמים הרלוונטיים בעיריית הרצליה. כמו כן המידע יישמר במאגרי המידע של עיריית הרצליה, בעלת מאגר המידע, מנהלת אגף דוברות והסברה. ידוע לי כי שמורה לי הזכות לבקש לעיין במידע, לבקש לתקן ו/או למחוק מידע שגוי לגביי באמצעות פנייה לדוא"ל dpo@herzliya.muni.il. בסימון תיבה זו אני מסכים/ה למסירת המידע על כל הכרוך בכך.