ביתכם נפגע באירוע ביטחוני? 
לצורך המשך טיפול יש למלא את הפרטים בטופס הבא.
עיריית הרצליה עומדת לרשותכם.

 
| פרטי המשיב: 



 
| פרטי מגורים:


 

 
| פרטים לגבי המקרה:
האם נותר בעל חיים בדירה? (חובה) שדה חובה
היכן בכוונתך לשהות כעת: (חובה) שדה חובה
 
פרטים של בני ובנות משפחה:
שם פרטישם משפחהתעודת זהותקרבה טלפון ניידגילאחר
 
| דיווח על נעדרים:
האם יש נעדרים לדיווח? (חובה) שדה חובה
פרטי הנעדרים:
שם פרטישם משפחהתעודת זהותקרבה טלפון ניידגילמגדרתיאור של נעדר.ת (מבנה גוף, לבוש, מאפיינים ייחודים)
 
 
  

ידוע לי כי לא חלה עליי כל חובה חוקית למסירת המידע שפירטתי לעיל וכי אי מסירת המידע משמעותו כי לא אוכל להירשם בטופס המבוקש. מטרת מסירת המידע היא לצורך טיפול בפנייה לעירייה, ברישום לאירוע, לקול קורא, הצטרפות לקבוצה, שיתוף ציבור. כמו כן, ידוע לי שהמידע שפירטתי לעיל יימסר לרשות לטיפול, זאת בנוסף לקבלתו וחשיפתו בפני הגורמים הרלוונטיים בעיריית הרצליה. כמו כן המידע יישמר במאגרי המידע של עיריית הרצליה, בעלת מאגר המידע, מנהלת אגף דוברות והסברה. ידוע לי כי שמורה לי הזכות לבקש לעיין במידע, לבקש לתקן ו/או למחוק מידע שגוי לגביי באמצעות פנייה לדוא"ל dpo@herzliya.muni.il. בסימון תיבה זו אני מסכים/ה למסירת המידע על כל הכרוך בכך.