| פרטי המבקש/ת:
 
 
| כתובת לבקשה להקצאת חניה:
הנני מצהיר/ה :
1. אין ברשותי חניה הצמודה לדירת מגורי או הנמצאת בשימושי הבלעדי באופן קבוע והמותאמת לצרכי.
2. ידוע לי ,כי אם יועמד לרשותי מקום חנייה הוא ישמש אך ורק את כלי הרכב המצוין בתמרור. 
3. ידוע לי שמחובתי להציג תג נכה ברכב החונה בחניית הנכים שהוקצתה לי.
4. ידוע לי כי העירייה שומרת לעצמה את הזכות לבטל את מקום החניה שתאשר, אם תיווכח כי אני איני זכאי למקום החניה מכל סיבה שהיא, לרבות אם אני איני מתגורר בפועל בכתובת עליה דווח בבקשה.
5. הנני מתחייב/ת להודיע לעיריית הרצליה על כל שינוי בפרטים (החלפת רכב, החלפת כתובת, וכו') או כל שינוי אחר תוך 30 יום מיום השינוי.
6. הריני מצהיר/ה כי כל הפרטים בתצהיר נכונים. 
 
ידוע לי כי מסירת המסמכים אינה מהווה התחייבות העירייה לאישור הבקשה.

Browser not supported
 
| יש לצרף לבקשה את המסמכים הבאים:
1. צילום תג נכה בתוקף על שמו של מגיש/ת הבקשה + כולל מס' הרכב.
2. צילום תעודת הזהות של מגיש/ת הבקשה כולל הספח שבו מצוינת כתובת המגורים.
3. צילום רישיון רכב על שם מגיש/ת הבקשה.
4. צילום רישיון נהיגה בתוקף על שמו של מגיש/ת הבקשה או צילום רישיון נהיגה בתוקף על שם המתלווה אל המבקש/ת והנוהג עבורו/ה ברכב. במקרה של מתלווה, נדרש צירוף צילום תעודת זהות.
5. תעודת עיוור או אישורים רפואיים בכתב מאת רופא המומחה לאשר נכות המעידים על דרגת נכות המגיעה ל- 90% לפחות, כך כי תנועתו של הנכה בדרכים בלי רכב עלולה לערער את מצב בריאותו או שהוא מוגבל בהליכה וזקוק לכיסא גלגלים לצורך ניידותו, או שהוא נכה הזקוק לרכב כאמצעי תנועה בגלל רגליו הנכות.
6. נימוקי הבקשה - מכתב אישי.
 
אני מאשר/ת קבלת דיוור מעיריית הרצליה ותאגידיה (חובה) שדה חובה

ידוע לי כי לא חלה עליי כל חובה חוקית למסירת המידע שפירטתי לעיל וכי אי מסירת המידע משמעותו כי לא אוכל להירשם בטופס המבוקש. מטרת מסירת המידע היא לצורך טיפול בפנייה לעירייה, ברישום לאירוע, לקול קורא, הצטרפות לקבוצה, שיתוף ציבור. כמו כן, ידוע לי שהמידע שפירטתי לעיל יימסר לרשות לטיפול, זאת בנוסף לקבלתו וחשיפתו בפני הגורמים הרלוונטיים בעיריית הרצליה. כמו כן המידע יישמר במאגרי המידע של עיריית הרצליה, בעלת מאגר המידע, מנהלת אגף דוברות והסברה. ידוע לי כי שמורה לי הזכות לבקש לעיין במידע, לבקש לתקן ו/או למחוק מידע שגוי לגביי באמצעות פנייה לדוא"ל dpo@herzliya.muni.il. בסימון תיבה זו אני מסכים/ה למסירת המידע על כל הכרוך בכך.